코로나백신 접종 이상반응 피해보상 신청서 양식

1-1) 보상신청자 구비서류(30만원 미만)

①-1 진료비 및 간병비 신청서 1부
※ 간병비는 입원 치료를 한 경우에 한하여 신청 (간병인 유무 관계없이 1일당 5만원 정액)
①-3 이의신청서 1부 (심의결과에 대해 이의신청하는 경우)
② 의료기관이 발행한 진료확인서 1부
※ 이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시해야 함
③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본으로 신청인과
본인의 관계를 증명할 수 없는 경우만 해당) 1부(신청일로부터 최근 한 달 이내 발행된 것)
④ 진료비 영수증 원본 1부
⑤ 진료비 세부산정내역서(입원, 외래, 약제) 1부
⑥ 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서 1부

1-2) 보상신청자 구비서류(30만원 이상)

①-1 진료비 및 간병비 신청서 1부
※ 간병비는 입원 치료를 한 경우에 한하여 신청 (간병인 유무 관계없이 1일당 5만원 정액)
①-2 일시보상금(및 장제비) 신청서 1부
※ 장애인 일시보상금을 신청 시 제출하는 진단서에는 장애인복지법 및 기타 법률에서 정한 장애 등급표에 따른
장애 등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거가 포함
※ 사망 일시보상금 신청 시 사망진단서, 신청인이 유족임을 증명하는 서류 제출
①-3 이의신청서 1부
② 의료기관이 발행한 진료확인서 1부
※ 이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시해야 함
③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본으로 신청인과
본인의 관계를 증명할 수 없는 경우만 해당) 1부(신청일로부터 최근 한 달 이내 발행된 것)
④ 진료비 영수증 원본 1부
⑤ 진료비 세부산정내역서(입원, 외래, 약제) 1부
⑦ 의무기록사본 1부
※ 의무기록사본은 초진기록(문진(history taking)과 신체검진(physical examination) 반드시 포함), 입원경과, 시행한 검사
결과를 반드시 포함하여야 하며, 영수증 날짜별 의무기록사본과 진료비 세부산정내역서를 반드시 제출하여야 함
⑦ 3개월 이내의 의무기록사본 1부
※ 접종일 기준으로 3개월 이전까지 의료기관에서 진료를 받은 경우 의무기록 사본 제출
⑨ 진단서 1부(장애인 일시보상금 신청 시)
⑩ 사망진단서 1부(사망 일시보상금 및 장제비 신청 시)

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